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Ausdruck vom: 21.11.2024 - 10:28 Uhr
Schadenformular Sach - Haftpflicht privat und gewerblich - Geschädigter
Haftpflicht Schadenmeldung für Geschädigte - Seite 1 von 4
Angaben zum Schaden
Haftpflicht Schadenmeldung für Geschädigte - Seite 1 von 4
Angaben zum Schaden
Ich bin
Geschädigter
Beteiligte Person
Ich bin null
Beteiligte Person
Beteiligte Person Bitte geben Sie ein, in welchem Verhältnis Sie zum Schaden stehen. null
Bitte geben Sie ein, in welchem Verhältnis Sie zum Schaden stehen.
Schadentag
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Schadentag null
Uhrzeit des Schadeneintritts
Uhrzeit des Schadeneintritts
Schadenort: Straße
Schadenort: Straße null
Schadenort: Hausnummer
Schadenort: Hausnummer null
Schadenort: Postleitzahl
Schadenort: Postleitzahl null
Schadenort: Ortsname
Schadenort: Ortsname null
Wer hat den Schaden verursacht?
Unser Versicherungsnehmer
Eine mitversicherte Person (z.B. Ehefrau)
Ein Kind des Versicherungsnehmers
Wer hat den Schaden verursacht? null
Alter des Kindes
Alter des Kindes
Wurde der Schaden von der Polizei aufgenommen?
Ja
Nein
Wurde der Schaden von der Polizei aufgenommen? null
Aktenzeichen der Polizei (wenn vorhanden)
Aktenzeichen der Polizei (wenn vorhanden)
Polizeidienststelle
Polizeidienststelle Wenn möglich geben Sie bitte die vollständige Anschrift der Polizeidienststelle an.
Wenn möglich geben Sie bitte die vollständige Anschrift der Polizeidienststelle an.
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Haftpflicht Schadenmeldung Seite 2 von 4
Betroffene Gegenstände / Personen
Haftpflicht Schadenmeldung Seite 2 von 4
Betroffene Gegenstände / Personen
Wer oder was wurde beschädigt oder verletzt?
Ein Gegenstand
Ein Fahrzeug (z.B. Auto, Motorrad, Anhänger)
Eine Person
Wer oder was wurde beschädigt oder verletzt? null
Bitte beschreiben Sie den Schadenhergang.
Bitte beschreiben Sie den Schadenhergang. null
Wo können wir bei Bedarf den Sachschaden besichtigen?
Unter der Anschrift des Geschädigten
An einem anderen Standort
Wo können wir bei Bedarf den Sachschaden besichtigen?
Bitte geben Sie die Adresse und Kontaktdaten des anderen Standorts an (z.B. der Werkstatt).
Bitte geben Sie die Adresse und Kontaktdaten des anderen Standorts an (z.B. der Werkstatt).
Angaben zum Schaden an einem Gegenstand
Angaben zum Schaden an einem Gegenstand
Bitte nennen Sie die beschädigten Gegenstände und beschreiben die Art der Beschädigung.
Bitte nennen Sie die beschädigten Gegenstände und beschreiben die Art der Beschädigung.
Wie hoch schätzen Sie den gesamten Schaden ein?
Wie hoch schätzen Sie den gesamten Schaden ein?
Anschaffungspreis
Anschaffungspreis
Anschaffungsdatum
Anschaffungsdatum
Sind die beschädigten Gegenstände versichert?
Ja
Nein
Sind die beschädigten Gegenstände versichert?
Versicherungsgesellschaft
Versicherungsgesellschaft
Versicherungsnummer
Versicherungsnummer
Angaben zum Personenschaden
Angaben zum Personenschaden
Bitte beschreiben Sie die Art der Verletzung.
Bitte beschreiben Sie die Art der Verletzung.
Angaben zum Schaden an einem Fahrzeug
Angaben zum Schaden an einem Fahrzeug
Art des Fahrzeuges
Auto
Motorrad
Sonstiges Fahrzeug
Art des Fahrzeuges
Amtliches Kennzeichen des beschädigten Fahrzeugs
Amtliches Kennzeichen des beschädigten Fahrzeugs Bitte geben Sie das Kennzeichen in der Form DO-DO111 ein.
Bitte geben Sie das Kennzeichen in der Form DO-DO111 ein.
Fahrzeughersteller und Typ
Fahrzeughersteller und Typ
Handelt es sich um ein Leasingfahrzeug?
Ja
Nein
Weiß ich nicht
Handelt es sich um ein Leasingfahrzeug?
Wie hoch schätzen Sie den Schaden am Fahrzeug?
Wie hoch schätzen Sie den Schaden am Fahrzeug?
Haftpflicht Schadenmeldung Seite 3 von 4
Angaben zum Geschädigten
Haftpflicht Schadenmeldung Seite 3 von 4
Angaben zum Geschädigten
Geschädigter: Vorname
Geschädigter: Vorname null
Geschädigter: Nachname
Geschädigter: Nachname null
Geschädigter: Firmenname
Geschädigter: Firmenname
Geschädigter: Straße
Geschädigter: Straße null
Geschädigter: Hausnummer
Geschädigter: Hausnummer null
Geschädigter: Postleitzahl
Geschädigter: Postleitzahl null
Geschädigter: Ortsname
Geschädigter: Ortsname null
Geschädigter: Telefon
Geschädigter: Telefon null
Geschädigter: E-Mail
Geschädigter: E-Mail
Ist der Geschädigte mit unserem Versicherungsnehmer verwandt?
choose-an-option
Keine Verwandschaft
Verheiratet
Lebensgemeinschaft
Elternteil
Kind
Ist der Geschädigte mit unserem Versicherungsnehmer verwandt? null
Leben der Geschädigte und der Verursacher des Schadens in häuslicher Gemeinschaft?
Ja
Nein
Leben der Geschädigte und der Verursacher des Schadens in häuslicher Gemeinschaft? null
Angaben zu unserem Versicherungsnehmer
Angaben zu unserem Versicherungsnehmer
Versicherungsnehmer: Vorname
Versicherungsnehmer: Vorname null
Versicherungsnehmer: Nachname
Versicherungsnehmer: Nachname null
Versicherungsnehmer: Firmenname
Versicherungsnehmer: Firmenname
Versicherungsnehmer: Straße
Versicherungsnehmer: Straße null
Versicherungsnehmer: Hausnummer
Versicherungsnehmer: Hausnummer null
Versicherungsnehmer: Postleitzahl
Versicherungsnehmer: Postleitzahl null
Versicherungsnehmer: Ortsname
Versicherungsnehmer: Ortsname null
Versicherungsnummer
Versicherungsnummer Wenn Sie die Versicherungsnummer unseres Kunden kennen, helfen Sie uns bei der Zuordnung des Schadens.
Wenn Sie die Versicherungsnummer unseres Kunden kennen, helfen Sie uns bei der Zuordnung des Schadens.
Haben Sie weitere Personen wegen Schadenersatz in Anspruch genommen?
Ja
Nein
Haben Sie weitere Personen wegen Schadenersatz in Anspruch genommen? null
Bitte nennen Sie die weiteren Personen, gegen die Sie Schadenersatzansprüche erhoben haben.
Bitte nennen Sie die weiteren Personen, gegen die Sie Schadenersatzansprüche erhoben haben.
Haftpflicht Schadenmeldung Seite 4 von 4
Zahlungsdetails
Haftpflicht Schadenmeldung Seite 4 von 4
Zahlungsdetails
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
Ja
Nein
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? null
An wen soll die Zahlung erfolgen?
Den Geschädigten
Eine andere Person oder Firma
An wen soll die Zahlung erfolgen? null
Kontoinhaber
Kontoinhaber
IBAN
IBAN null
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